■本報(bào)記者 冷翠華

    通常情況下，保險(xiǎn)案件賠不賠由保險(xiǎn)公司說了算。不過，近期已經(jīng)有一些保險(xiǎn)案件由保戶投票決定賠不賠。就目前的情況看，投票結(jié)果既有拒絕賠付也有同意賠付，保險(xiǎn)公司皆執(zhí)行投票結(jié)果。

    這種保險(xiǎn)案件由保戶來決定賠付與否的方式是否能化解保險(xiǎn)理賠難的問題呢？這種模式又是否可以推廣到更多領(lǐng)域？模式的創(chuàng)新引起了業(yè)界的關(guān)注，諸多問題也引發(fā)了多方探討。

    爭議與處理

    出險(xiǎn)后保險(xiǎn)公司該不該賠？保險(xiǎn)消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司對(duì)這一問題常有爭議。而近期信美人壽相互保險(xiǎn)社（簡稱“信美相互”）的兩起案例都交給了保戶去作出決定。

    去年9月份，信美相互正式推出“賠審團(tuán)”制度，將賠不賠的決定權(quán)交給其用戶和會(huì)員，在保險(xiǎn)消費(fèi)者同意的基礎(chǔ)上，由隨機(jī)抽取的“賠審團(tuán)”作出最后決定。

    據(jù)信美相互董事長楊帆介紹，“賠審團(tuán)”是指當(dāng)爭議事件（非全額賠付案件）發(fā)生時(shí)，由理賠申請(qǐng)人提出申請(qǐng)，并由會(huì)員或客戶組成的一組參與案件賠付決定的人員。

    近期，“賠審團(tuán)”機(jī)制已經(jīng)在實(shí)際案例中得以應(yīng)用，針對(duì)信美相互和支付寶共同推出的針對(duì)0-17歲少兒高發(fā)大病的保障計(jì)劃——“寶貝守護(hù)計(jì)劃”，消費(fèi)者可以申請(qǐng)“賠審團(tuán)”審議。《證券日?qǐng)?bào)》記者了解到，目前投票結(jié)果出現(xiàn)了兩種不同的結(jié)果。

    在近期的一起理賠案中，申請(qǐng)賠償?shù)幕純簨寢屝吓坑谌ツ?2月31日兌換寶貝守護(hù)計(jì)劃。在此之前，該患兒因呼吸道感染住院并于12月30日出院并確診血小板減少。今年3月26日，患兒確診為急性髓系白血病。

    信美相互認(rèn)為，邢女士在加入“寶貝守護(hù)計(jì)劃”時(shí)，未如實(shí)告知被保險(xiǎn)患兒此前一年內(nèi)住院情況，且投保前患兒診治與最后確定的白血病情相關(guān)，因此做出不予理賠的初步?jīng)Q定。

    邢女士認(rèn)為，在申請(qǐng)投保寶貝守護(hù)計(jì)劃前，并不知道患兒得的是白血病，普通流感也可以造成血小板低下，因此并不存在故意隱瞞病情的事實(shí)。為此，邢女士提請(qǐng)螞蟻保險(xiǎn)平臺(tái)通過“賠審團(tuán)”進(jìn)行審議。

    由9217名“寶貝守護(hù)計(jì)劃”消費(fèi)者組成的“賠審團(tuán)”在24小時(shí)內(nèi)投票，59%的賠審員認(rèn)為應(yīng)該賠付，在審議結(jié)束后4分鐘內(nèi)，信美相互就將10萬元賠償款打到了申請(qǐng)人賬戶。

    而“賠審團(tuán)”對(duì)另一起保險(xiǎn)案件做出了拒絕賠付的審議。今年1月22日被保險(xiǎn)患兒因身體不適住院，檢查報(bào)告單顯示血液檢查結(jié)果異常，其中白細(xì)胞一項(xiàng)被標(biāo)注為“危及”。1月26日出院時(shí)診斷為“支氣管肺炎、低鉀血癥、血液系統(tǒng)疾病”，當(dāng)日她加入“寶貝守護(hù)計(jì)劃”。2月8日，該患兒被確診急性白血病。患兒家屬申請(qǐng)“賠審團(tuán)”審議后，3月29日，5000多名賠審員在24小時(shí)內(nèi)投票，76%的賠審員選擇了“不予理賠”，主要原因是已知曉病情仍投保。

    這兩期案例爭議的焦點(diǎn)都在于被保險(xiǎn)人是否帶病投保，而“賠審團(tuán)”做出了不同的審議結(jié)果，保險(xiǎn)公司全部采納。

    能否推廣待觀察

    對(duì)于信美相互推出“賠審團(tuán)”機(jī)制的初衷，楊帆表示，這是為了預(yù)防和化解理賠糾紛，發(fā)揮相互制組織與會(huì)員利益一致性的特性，探索保護(hù)會(huì)員和客戶利益的一次嘗試。

    理賠糾紛是保險(xiǎn)行業(yè)多年以來的痛點(diǎn)之一。數(shù)據(jù)顯示，2017年，保險(xiǎn)監(jiān)管部門共接收人身險(xiǎn)銷售投訴21329件，占人身險(xiǎn)投訴總量的46.00%，主要反映夸大保險(xiǎn)責(zé)任或收益、隱瞞保險(xiǎn)期限和不按期交費(fèi)的后果、隱瞞解約損失和滿期給付年限、虛假宣傳等問題。同時(shí)，涉及互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的消費(fèi)投訴達(dá)4303件，同比增長63.05%。

    業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，理賠糾紛的原因是多方面的，既可能是條款問題，如條款設(shè)計(jì)存在缺陷，致使理賠標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；也可能是銷售過程中的問題，如銷售人員本身業(yè)務(wù)水平良莠不齊，為了獲得傭金往往對(duì)消費(fèi)者有所隱瞞；而消費(fèi)者本身缺乏基本的法律、保險(xiǎn)知識(shí)等，也容易引發(fā)理賠糾紛。

    那么，“賠審團(tuán)”機(jī)制是否能很好地化解理賠糾紛呢？接受采訪的業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，雖然目前尚不能得出明確結(jié)論，但至少給保險(xiǎn)消費(fèi)者多一個(gè)選擇，能更好保障消費(fèi)者權(quán)利，增加消費(fèi)者和險(xiǎn)企之間的溝通。螞蟻保險(xiǎn)總裁助理方勇表示，希望通過“賠審團(tuán)”機(jī)制改變保險(xiǎn)公司“說了算”的理賠現(xiàn)狀，讓消費(fèi)者獲得更為平等的話語權(quán)，在透明、公開的環(huán)境下解決爭議，同時(shí)也幫助保險(xiǎn)公司提升產(chǎn)品和服務(wù)。

    中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長李曉林認(rèn)為，“賠審團(tuán)”機(jī)制可以提升理賠的公正性、避免職業(yè)人員的經(jīng)驗(yàn)主義，但其更大的意義在于，讓公眾有機(jī)會(huì)參與保險(xiǎn)理賠過程，讓他們對(duì)保險(xiǎn)理賠有更直接、更深刻的理解，這是尤為值得肯定的。

    《證券日?qǐng)?bào)》記者了解到，目前“賠審團(tuán)”機(jī)制只針對(duì)“寶貝守護(hù)計(jì)劃”試行，擬成熟后復(fù)制到螞蟻保險(xiǎn)平臺(tái)上的其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這種機(jī)制本身的創(chuàng)新意義值得肯定，但能否推廣到更多的保險(xiǎn)賠案中還需要在實(shí)踐中摸索，也需要解決多方面難題，例如怎樣快速高效組織賠審團(tuán)進(jìn)行投票等。綜合來看，如何更好地提升保障、減少理賠糾紛是需要保險(xiǎn)業(yè)長期探索解決的問題。