■本報記者 冷翠華

    通常情況下，保險案件賠不賠由保險公司說了算。不過，近期已經有一些保險案件由保戶投票決定賠不賠。就目前的情況看，投票結果既有拒絕賠付也有同意賠付，保險公司皆執行投票結果。

    這種保險案件由保戶來決定賠付與否的方式是否能化解保險理賠難的問題呢？這種模式又是否可以推廣到更多領域？模式的創新引起了業界的關注，諸多問題也引發了多方探討。

    爭議與處理

    出險后保險公司該不該賠？保險消費者和保險公司對這一問題常有爭議。而近期信美人壽相互保險社（簡稱“信美相互”）的兩起案例都交給了保戶去作出決定。

    去年9月份，信美相互正式推出“賠審團”制度，將賠不賠的決定權交給其用戶和會員，在保險消費者同意的基礎上，由隨機抽取的“賠審團”作出最后決定。

    據信美相互董事長楊帆介紹，“賠審團”是指當爭議事件（非全額賠付案件）發生時，由理賠申請人提出申請，并由會員或客戶組成的一組參與案件賠付決定的人員。

    近期，“賠審團”機制已經在實際案例中得以應用，針對信美相互和支付寶共同推出的針對0-17歲少兒高發大病的保障計劃——“寶貝守護計劃”，消費者可以申請“賠審團”審議。《證券日報》記者了解到，目前投票結果出現了兩種不同的結果。

    在近期的一起理賠案中，申請賠償的患兒媽媽邢女士于去年12月31日兌換寶貝守護計劃。在此之前，該患兒因呼吸道感染住院并于12月30日出院并確診血小板減少。今年3月26日，患兒確診為急性髓系白血病。

    信美相互認為，邢女士在加入“寶貝守護計劃”時，未如實告知被保險患兒此前一年內住院情況，且投保前患兒診治與最后確定的白血病情相關，因此做出不予理賠的初步決定。

    邢女士認為，在申請投保寶貝守護計劃前，并不知道患兒得的是白血病，普通流感也可以造成血小板低下，因此并不存在故意隱瞞病情的事實。為此，邢女士提請螞蟻保險平臺通過“賠審團”進行審議。

    由9217名“寶貝守護計劃”消費者組成的“賠審團”在24小時內投票，59%的賠審員認為應該賠付，在審議結束后4分鐘內，信美相互就將10萬元賠償款打到了申請人賬戶。

    而“賠審團”對另一起保險案件做出了拒絕賠付的審議。今年1月22日被保險患兒因身體不適住院，檢查報告單顯示血液檢查結果異常，其中白細胞一項被標注為“危及”。1月26日出院時診斷為“支氣管肺炎、低鉀血癥、血液系統疾病”，當日她加入“寶貝守護計劃”。2月8日，該患兒被確診急性白血病。患兒家屬申請“賠審團”審議后，3月29日，5000多名賠審員在24小時內投票，76%的賠審員選擇了“不予理賠”，主要原因是已知曉病情仍投保。

    這兩期案例爭議的焦點都在于被保險人是否帶病投保，而“賠審團”做出了不同的審議結果，保險公司全部采納。

    能否推廣待觀察

    對于信美相互推出“賠審團”機制的初衷，楊帆表示，這是為了預防和化解理賠糾紛，發揮相互制組織與會員利益一致性的特性，探索保護會員和客戶利益的一次嘗試。

    理賠糾紛是保險行業多年以來的痛點之一。數據顯示，2017年，保險監管部門共接收人身險銷售投訴21329件，占人身險投訴總量的46.00%，主要反映夸大保險責任或收益、隱瞞保險期限和不按期交費的后果、隱瞞解約損失和滿期給付年限、虛假宣傳等問題。同時，涉及互聯網保險的消費投訴達4303件，同比增長63.05%。

    業內人士認為，理賠糾紛的原因是多方面的，既可能是條款問題，如條款設計存在缺陷，致使理賠標準不統一；也可能是銷售過程中的問題，如銷售人員本身業務水平良莠不齊，為了獲得傭金往往對消費者有所隱瞞；而消費者本身缺乏基本的法律、保險知識等，也容易引發理賠糾紛。

    那么，“賠審團”機制是否能很好地化解理賠糾紛呢？接受采訪的業內人士認為，雖然目前尚不能得出明確結論，但至少給保險消費者多一個選擇，能更好保障消費者權利，增加消費者和險企之間的溝通。螞蟻保險總裁助理方勇表示，希望通過“賠審團”機制改變保險公司“說了算”的理賠現狀，讓消費者獲得更為平等的話語權，在透明、公開的環境下解決爭議，同時也幫助保險公司提升產品和服務。

    中央財經大學保險學院院長李曉林認為，“賠審團”機制可以提升理賠的公正性、避免職業人員的經驗主義，但其更大的意義在于，讓公眾有機會參與保險理賠過程，讓他們對保險理賠有更直接、更深刻的理解，這是尤為值得肯定的。

    《證券日報》記者了解到，目前“賠審團”機制只針對“寶貝守護計劃”試行，擬成熟后復制到螞蟻保險平臺上的其他保險業務。業內人士認為，這種機制本身的創新意義值得肯定，但能否推廣到更多的保險賠案中還需要在實踐中摸索，也需要解決多方面難題，例如怎樣快速高效組織賠審團進行投票等。綜合來看，如何更好地提升保障、減少理賠糾紛是需要保險業長期探索解決的問題。