本報訊 （記者蘇向杲）11月12日，“北京普惠健康保”項目組發布了常見理賠問題答疑。

    “北京普惠健康保”是北京市唯一由政府指導的城市定制型商業補充醫療保險。2025年度“北京普惠健康保”自10月15日正式發布后，很多市民通過“北京普惠健康保”微信公眾號后臺或者打來熱線電話，咨詢理賠問題。

    項目組表示，市民看病就醫的醫療費用通常由三部分組成，包括醫保統籌基金支付、自付（包括自付一和自付二）以及自費。據“北京醫保”官方微信公眾號介紹，自付一是指醫保報銷范圍內，報銷比例之外的部分（例如醫保報銷90%，剩余10%需要個人負擔），包括醫保起付線以下的部分，封頂線以上部分；自付二是指醫保報銷范圍內，有自付類的藥品、檢查治療和材料，其中需個人先行負擔的部分（例如參保人用“乙類”藥品時，凡未標注個人負擔比例的，需由個人先負擔10%的藥品費用，其余部分列入醫保報銷范圍）；自費是指發生的醫療費用中，不屬于醫保報銷范圍的，需參保人個人支付。

    2025年度“北京普惠健康保”覆蓋了經醫保報銷后，需個人負擔的醫保內自付、醫保外住院自費、特藥這三部分費用。

    一是醫保內自付責任（基本醫療保險目錄內門診和住院自付的醫療費用）：免賠額與承保期間當年的北京市基本醫療大病保險起付標準金額，如北京市基本醫療大病保險起付標準政策調整，則醫保內責任免賠額也相應調整；給付比例為健康人群80%，特定既往癥人群40%；保額為100萬元/年。

    二是醫保外住院自費責任：免賠額為健康人群1.5萬元，特定既往癥人群2萬元，三年連續參保且無出險記錄的被保險人，免賠額下調，健康人群降至0.5萬元，特定既往癥人群降至1.5萬元；給付比例為健康人群70%，特定既往癥人群35%；保額為100萬/年。單一藥品每年報銷上限為30萬元；單一植體或耗材，每年報銷上限為10萬元。

    三是特藥責任：免賠額為0元；給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%；國內特藥保額為50萬元/年，國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年。

（編輯 李波）