“醫(yī)保刷卡成了藥店重要的生存方式，并且商品利潤越高，藥店越會引導(dǎo)患者去刷醫(yī)保購買。”

    這已經(jīng)不是第一次了，5月17日，王秀文再次拿著醫(yī)保卡來到藥店，不是為了買藥，而是來選購牙膏、洗發(fā)水、食用油等生活用品。

    這家藥店位于湖北某縣級市，據(jù)了解，該藥店存在擺放上述生活用品等違規(guī)行為，參保人可以用醫(yī)?？ㄟM行消費。此外，還有部分藥店存在會員積分送生活用品的行為，且該城市并不是個案。

    近日，河北、浙江、安徽等全國多地的監(jiān)管部門，對醫(yī)保定點零售藥店開展了合規(guī)性檢查。21世紀經(jīng)濟報道記者從各地社會醫(yī)療保險局等官網(wǎng)信息查詢發(fā)現(xiàn)，2018年至今，僅河北唐山、浙江長興縣、吉林長春、湖南道縣、黑龍江齊齊哈爾、安徽銅陵6地就有超過100家醫(yī)保定點零售藥店因擺放非藥品、留存醫(yī)保卡等違規(guī)行為被處罰，包括暫停醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)、扣除預(yù)留保證金等處罰措施。

    如不久前，浙江省長興縣人社局稱，一季度以來，開展了進銷存管理專項檢查行動，對全縣130家協(xié)議管理零售藥店全面檢查，狠抓嚴管，總體情況良好，但部分藥店還存在賬實不符的違規(guī)情況。“目前大部分藥店實現(xiàn)盈利并不容易，房屋租賃、人工成本都在上升，醫(yī)保刷卡就成了他們重要的生存方式，并且商品利潤越高，藥店越會引導(dǎo)患者去刷醫(yī)保。”第三方醫(yī)藥服務(wù)平臺麥斯康萊創(chuàng)始人史立臣對21世紀經(jīng)濟報道記者分析稱，不合規(guī)、不合理的醫(yī)保支出，將會浪費醫(yī)保資金，影響支付能力。

    為此，多地已出臺相關(guān)文件整治零售藥店在醫(yī)?？ㄊ褂蒙系倪`規(guī)行為。5月17日，一位長期跟蹤藥店的業(yè)內(nèi)人士對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，在嚴查下合規(guī)已經(jīng)提上日程，尤其是今年初醫(yī)療保障局成立后，未來對醫(yī)保支付合規(guī)性查處更為嚴格，處置力度也將更大。“現(xiàn)在上層還在通過嚴查論證，個人醫(yī)保賬戶存在是否合理的問題。”

    百家藥店被查

    王秀文對21世紀經(jīng)濟報道記者提到，這已經(jīng)不是她第一次用醫(yī)保卡買生活用品了。“藥店工作人員和我說醫(yī)保卡閑著也是閑著，相當于不用自己額外掏錢買這些牙膏、食用油的。”

    “他們就是占用醫(yī)保卡的錢，但是我也賺到了。比如我買魯花花生油，這里和超市的價格差不了多少，我還可以不用現(xiàn)金買。”多次在藥店消費后，王秀玉自己分析得出了這樣的結(jié)論。

    在江西省某個縣城藥店同樣存在這樣的情形。當?shù)匾晃煌诵萑藛T張小清告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，他們的醫(yī)?？梢栽谒幍晁€人賬戶上的錢，所以可以在藥店“購物”。

    不過，21世紀經(jīng)濟報道記者在北京多家藥店走訪發(fā)現(xiàn)，很多藥店不能使用醫(yī)?？ㄙ徦?，部分藥店買藥時還有很多限制。史立臣解釋稱，北京沒有將藥店購藥納入醫(yī)保的原因很多，包括龐大的公務(wù)人員數(shù)量，醫(yī)保報銷比例高等。

    實際上，除上述縣級市外，根據(jù)公開資料，21世紀經(jīng)濟報道記者不完全統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，多地藥店也存在同樣的違規(guī)行為。自2018年以來，上述6地就共有117家醫(yī)保定點藥店因上述違規(guī)行為被處罰。其中，河北唐山處罰13家；浙江長興縣處罰17家；吉林長春處罰27家；湖南道縣整改5家；黑龍江齊齊哈爾共20家存在問題；安徽銅陵35家限期整改。具體包括違規(guī)擺放生活用品；留存參保人員醫(yī)?？āN售信息與醫(yī)保上傳信息不符等行為。

    例如上述117家藥店中，唐山市開平區(qū)民安大藥房、唐山市古冶區(qū)百姓藥店等4家位于唐山的藥店存在擺放或者贈送生活用品行為。包括長春市頤興堂大藥房和順店、高新園區(qū)廣寧大藥房在內(nèi)的多家藥店存在留存參保人員醫(yī)?？ㄐ袨椤?/p>

    在史立臣看來，追逐利益是導(dǎo)致藥店出現(xiàn)上述行為的主要原因，在房屋成本、人工等費用增加的背景下，藥店盈利是很困難的。“而醫(yī)保收入是它們依賴的重要方式，且商品的利潤越高，藥店越會引導(dǎo)患者去刷醫(yī)保，有些利潤低的藥品它們是不愿意去刷醫(yī)保的。”

    浙江溫州布衣大藥店連鎖有限公司董事長鄭元銅亦提到，現(xiàn)在縣域連鎖藥店確實有很大一部分依賴高占比醫(yī)保刷卡作為生存手段，占高達60%-70%的比例，用醫(yī)?？ㄋ⒋竺住⑹秤糜偷取?/p>

    此外，同王秀文一樣，部分參保人員也知道藥店行為不合規(guī)，但是存在“醫(yī)保錢不花白不花”的心態(tài)。

    “目前部分參保人認為醫(yī)保上的錢閑著也是閑著，這一定程度上給違規(guī)行為提供了空間。”史立臣向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，而這會導(dǎo)致不合理、不合規(guī)的醫(yī)保費用支出，最終會影響醫(yī)保的支付能力。

    合規(guī)性受關(guān)注

    “不過現(xiàn)在藥店不敢明目張膽地賣這些生活用品了，都是暗地里買，熟人可能知道的比較多。”王秀文提到，從今年開始，到藥店用醫(yī)?？ㄙI生活用品不像以前那樣大張旗鼓了。

    而這或與監(jiān)管強化有關(guān)。

    如各地官方消息顯示，上述117家藥店都受了不同程度和形式的處罰，包括暫停醫(yī)保刷卡業(yè)務(wù)、扣除預(yù)留保證金、拒付違規(guī)費用等。如因為違規(guī)為診所代刷卡，唐山市德順堂醫(yī)藥連鎖有限公司新河嘉園店被罰暫停醫(yī)保服務(wù)180天并限期整改；因為擺放生活用品，唐山市開平區(qū)民安大藥房受到了暫停醫(yī)保服務(wù)30天并限期整改的處罰；因為代劃社?？?，長春市頤興堂大藥房和順店則被拒付6925元的消費。

    此前3月底央視曝光一心堂海南藥店騙取醫(yī)保費用后，一心堂4月13日公告顯示，三亞一心堂河西分店、三亞新風路分店等10家門店被撤銷GSP認證證書。

    相關(guān)政策也已出臺，欲切斷藥店騙保的利益鏈。如武漢市人社局宣布，自5月1日起，試點藥店出售社保藥品時，須掃描藥品的追溯碼及購藥者的社保卡，憑銷售重復(fù)率、藥品銷售串換率等指標均將納入監(jiān)督管理范圍內(nèi)，一旦發(fā)現(xiàn)藥品銷售或購買行為異常，系統(tǒng)可以迅速鎖定相關(guān)人員或機構(gòu)，情節(jié)嚴重將被取消醫(yī)保定點資格。

    3月16日，廣東省人社廳、廣東省公安廳、廣東省財政廳等5部門則是聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管工作意見》，提到對違反協(xié)議，侵害醫(yī)保基金的零售藥店，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定處理，情節(jié)嚴重的，依法解除協(xié)議。

    “在醫(yī)?？刭M的大背景下，對于此類違規(guī)行為的監(jiān)管必然會趨嚴，且此次國務(wù)院機構(gòu)改革成立了醫(yī)療保障局，未來對于醫(yī)保違規(guī)行為會有更集中的管理。”史立臣對21世紀經(jīng)濟報道記者表示。

    就在5月11日，央視新聞聯(lián)播畫面顯示，國家醫(yī)療保障局選址已經(jīng)確定，位于市場監(jiān)督總局（北京市西城區(qū)三里河?xùn)|路八號）北面附近。此前的3月13日，人社部的基本醫(yī)療保險和生育保險職能、國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責等被整合，組建了國家醫(yī)療保障局，其職能涉及醫(yī)保、藥品耗材招標采購、制定藥品、醫(yī)療服務(wù)價格等多個方面。

    業(yè)內(nèi)分析認為，上述改革將更有利于發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，協(xié)調(diào)整個醫(yī)療體系的發(fā)展，對于違規(guī)侵害醫(yī)保的行為進行整治。

    改革醫(yī)保個人賬戶？

    長期跟蹤藥店的一位業(yè)內(nèi)人士對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，查處藥店用醫(yī)保套利將是一個重點，可能還與醫(yī)保個人賬戶改革有關(guān)。“現(xiàn)在的方向是取消個人賬戶，上層是在通過嚴查論證，個人賬戶并沒有保障個人健康，而是被濫用。”

    人社部發(fā)布的《2016年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2016年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存9765億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存1993億元），個人賬戶積累達5200億元，與2012年的2697億元相比，近乎翻倍。

    對此，多位業(yè)內(nèi)人士在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時表示，個人賬戶的存在，特別是積累過多，易導(dǎo)致定點零售藥店違規(guī)刷醫(yī)?？ㄐ袨榈?。

    中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院教授劉鈞在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時指出，每個人一個賬戶，管理成本是相當高的，容易處于松散管理狀態(tài)；當個人賬戶積累增多，這部分錢易導(dǎo)致定點藥店用醫(yī)?？ㄋ⑹称?、日用品等行為，用來套現(xiàn)。“此外，現(xiàn)在門診不給報銷，不住院就要花自己的錢，那我就小病住院，導(dǎo)致門診擠住院的問題。”

    不過，也有業(yè)內(nèi)人士認為個人賬戶存在合理性，如清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏在接受媒體采訪時表示，應(yīng)保留個人繳費計入個人賬戶的政策，擴大個人賬戶合理支付范圍，同時逐漸降低直至取消單位繳費劃入個人賬戶的資金，增加工資總額約2%的繳費進入社會統(tǒng)籌基金，以增加社會統(tǒng)籌基金的支付能力。

    “取不取消個人賬戶的談?wù)撘恢贝嬖冢嬲岣哚t(yī)保使用效率，應(yīng)該把門診統(tǒng)籌起來，把門診、住院一起管起來，個人也繳、單位也繳。”劉鈞對21世紀經(jīng)濟報道記者說道。