本報記者 冷翠華

    “網(wǎng)紅”惠民保正在快速覆蓋更多群體，根據(jù)銀保監(jiān)會最新介紹，截至目前，全國已有7000余萬人參保惠民保，惠民保在部分地方擔(dān)任著促進(jìn)共同富裕的重任。

    從實(shí)際情況來看，各地惠民保的參保率和賠付率存在較大懸殊，對惠民保賠付率的高低業(yè)界也存在爭議。整體來看，惠民保將保持較快發(fā)展速度，但目前仍然處在摸索階段，各地承保機(jī)構(gòu)將持續(xù)探尋商業(yè)價值和社會效益的平衡點(diǎn)。

    風(fēng)口上的惠民保

    站在風(fēng)口，惠民保快速壯大，甚至成為一種現(xiàn)象級產(chǎn)品。例如，“滬惠保”兩個多月就吸引了739萬人參保，其受歡迎程度可見一斑。

    “目前已有58家保險機(jī)構(gòu)在27個省參與了100多個城市定制型醫(yī)療保險項(xiàng)目，總參保人數(shù)超過了7000萬。”銀保監(jiān)會政策研究局負(fù)責(zé)人葉燕斐近日在國新辦發(fā)布會上介紹。

    城市定制型醫(yī)療保險即業(yè)界俗稱的惠民保，最早于2015年開始在深圳試點(diǎn)，但其大面積推廣是在2020年，這一年，也被業(yè)界稱之為惠民保元年，至今已有7000多萬人參保，其發(fā)展速度可見一斑。

    對惠民保的走紅，業(yè)界有諸多分析，綜合來看，主要有三方面原因：第一，從政府角度看，惠民保可以在不增加或少增加財政額外支出的前提下，提升市民醫(yī)保待遇水平；第二，從保險公司角度看，惠民保本質(zhì)上是商業(yè)保險，在獲得政府支持的情況下，無論是產(chǎn)品銷售、客戶拓展還是對企業(yè)品牌的提升等都大有裨益；第三，從消費(fèi)者角度看，惠民保具有投保門檻低、性價比高等特點(diǎn)，也是增加保障的好選擇，尤其是對一些非標(biāo)體，更是如此。

    在諸多地方，惠民保正成為鞏固脫貧成果，防止因病致貧或因病返貧以及促進(jìn)共同富裕的重要抓手。例如，浙江醫(yī)保局和浙江銀保監(jiān)局近日發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展促進(jìn)共同富裕示范區(qū)建設(shè)的通知》明確提出，要進(jìn)一步提高政治站位，把商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險作為共同富裕示范區(qū)建設(shè)重大改革項(xiàng)目加以推進(jìn)。同時，據(jù)眾托幫公司統(tǒng)計(jì)，目前已有40多個城市放開了醫(yī)保個人賬戶資金支付惠民保保費(fèi)。眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格對《證券日報》記者表示，政策的支持進(jìn)一步提升消費(fèi)者投保積極性，促進(jìn)了惠民保的壯大。

    截至目前，惠民保實(shí)際運(yùn)行情況如何？據(jù)葉燕斐介紹，從投保來看，受多種因素影響，各地區(qū)項(xiàng)目的投保率差別較大，有的達(dá)到了50%以上。同時，記者在采訪中了解到，部分地區(qū)出現(xiàn)了多款惠民保，存在一些惡性競爭現(xiàn)象，有的產(chǎn)品則屬于蹭熱點(diǎn)，盡管以惠民保之名宣傳，但其并沒有很好地體現(xiàn)“城市定制”等特點(diǎn)。

    浪尖上的惠民保

    在規(guī)模快速壯大、名氣進(jìn)一步提升的同時，業(yè)界對惠民保的爭議之聲也越來越多，使其處于“浪尖”之上。

    其中，爭議最大的是，惠民保的賠付率到底是高還是低，是否具有可持續(xù)性。從具體個案來看，分化特征較為明顯。

    例如，“滬惠保”生效之后的前兩個多月就賠付了1.28億元，達(dá)到保費(fèi)收入的15%，在后期賠付率比例不變的情況下，初步測算其滿期賠付率將到90%，加上運(yùn)營服務(wù)以及推廣費(fèi)用等，業(yè)界對其運(yùn)營虧損及其可持續(xù)性有較大擔(dān)憂。與此相反，部分地方的惠民保則出現(xiàn)了“賠不出去”的情況。以“西湖益聯(lián)保”為例，9月1日，該項(xiàng)目發(fā)布優(yōu)化理賠公告，新增保險責(zé)任，包括住院期間合理治療所需的自費(fèi)診療項(xiàng)目及醫(yī)用材料費(fèi)用，“西湖益聯(lián)保”共保體還對符合條件的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行追補(bǔ)報銷。“一般情況下，醫(yī)療險產(chǎn)品會根據(jù)情況在一個保障期間結(jié)束后調(diào)整方案，‘西湖益聯(lián)保’在保障期間就放寬理賠條件，說明其此前的賠付率并不高，調(diào)整之后其‘惠民’特征更為明顯。”龍格表示，由于多數(shù)惠民保產(chǎn)品限制的責(zé)任范圍并設(shè)置了較高的免賠額，因此，除了個別項(xiàng)目存在定價不足的風(fēng)險，行業(yè)整體“賠穿”的風(fēng)險并不高。

    整體來看，目前各地惠民保的賠付率差距存在較大懸殊。對此，普華永道中國金融行業(yè)管理咨詢合伙人周瑾對《證券日報》記者表示，惠民保總體來說還處在探索和試錯階段，不同地區(qū)的人群特性、保障范圍、免賠標(biāo)準(zhǔn)和定價策略點(diǎn)差異，導(dǎo)致各地實(shí)際賠付率各不相同。從持續(xù)經(jīng)營的角度看，保險公司會在次年考慮調(diào)整相應(yīng)的保險條款、參保條件以及產(chǎn)品定價，以達(dá)成多方對于惠民保的預(yù)期和要求。當(dāng)某些地區(qū)實(shí)際賠付超出預(yù)期并可能產(chǎn)生承保虧損時，保險公司必須考慮降低賠付責(zé)任或提高風(fēng)險對價，具體選擇哪種策略，取決于當(dāng)?shù)乜蛻魧τ诒Ｕ戏秶念A(yù)期和對產(chǎn)品價格的敏感性。反之，如果賠付率過低，惠民保則需要降低保費(fèi)或者提升保障，更好體現(xiàn)“惠民”特征。

    業(yè)內(nèi)人士表示，在政府主導(dǎo)或指導(dǎo)的背景下，惠民保項(xiàng)目運(yùn)行后期的結(jié)果會逐漸向“保本微利”目標(biāo)靠攏。例如，浙江醫(yī)保局和浙江銀保監(jiān)局要求各市醫(yī)保局及時指導(dǎo)商業(yè)保險承辦公司根據(jù)投保率、賠付進(jìn)度、約定賠付比例等因素，及時調(diào)整商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的賠付責(zé)任和起付線，“實(shí)際資金賠付要達(dá)到協(xié)議賠付率90%以上”。同時要求“在調(diào)整過程中，要充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)的作用，精準(zhǔn)測算研判，既要防止保險資金積余過多，又要防止出現(xiàn)重大虧損。”

    據(jù)葉燕斐介紹，目前大多數(shù)惠民保項(xiàng)目還是處于啟動階段，還未經(jīng)歷完整的保險期間，業(yè)務(wù)賠付率受項(xiàng)目賠付條件設(shè)置、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策和參保率影響較大，目前賠付風(fēng)險暴露尚不充分，不排除部分地區(qū)將來可能還出現(xiàn)虧損，這是探索的過程。

    周瑾認(rèn)為，惠民保要想實(shí)現(xiàn)“保障高”和“經(jīng)營好”，需要平衡考慮多種因素。首先，惠民保主要應(yīng)該是覆蓋基本醫(yī)療保障以外的大病賠付，減少“因病致貧”和“因病返貧”的風(fēng)險，因此設(shè)置適當(dāng)?shù)拿赓r額是合理且必要的，不能片面強(qiáng)調(diào)“保障高”。其次，“經(jīng)營好”需要兼顧消費(fèi)者、當(dāng)?shù)卣捅ｋU公司的利益，消費(fèi)者希望最大限度且可持續(xù)的獲得惠民保障，當(dāng)?shù)卣枰O(jiān)督保險公司的服務(wù)和保障消費(fèi)者的權(quán)益，但又要避免過度背書和不當(dāng)干預(yù)，保險公司則必須在商業(yè)價值和社會效益中找到可持續(xù)的平衡點(diǎn)。