證券時報記者 鄧雄鷹

    低保費、低門檻、高保額……繼百萬醫療險后，惠民保（全稱城市定制型商業醫療保險）成為近兩年席卷全國的現象級保險。近日，多地陸續發布新版惠民保并啟動新一輪參保工作，保障內容普遍較去年加量不加價，再度引發熱議。

    業界人士估算，未來1至2年內，惠民保將迅速覆蓋全國各主要城市。到2025年，惠民保有望覆蓋4億人，潛在增量規模100至200億元。值得關注的是，目前大多數城市定制型醫療保險項目還未經歷完整的保險期間，發展可持續性問題受到關注。

    新版惠民保加量不加價

    李華（化名）曾患有甲狀腺結節，以往在網上投保頻頻遇阻的她，僅花了100多元就順利在線投保了當地惠民保；根據滬惠保公布的參保大數據，百歲以上老人超過150位……高齡老人、帶病體——不少以往商保投保難的人群，通過惠民保找到了“防護傘”。

    近年來，地方政府相關部門指導、保險機構商業運作、與基本醫保銜接的城市定制型商業醫療保險在各地迅速發展，由于低門檻、普惠等特性，多地稱之為惠民保。

    已經落地的城市定制型商業醫療保險項目中，主要有三種模式，分別是政府指導、政府支持以及商業運作型。純商業運作型產品的限制一般較多。目前，由政府部門指導的惠民保項目漸成市場主流，城市覆蓋率較高。

    與傳統商業保險不同的是，惠民保相當于基本醫療保險的補充保險，但是以商業化、市場化方式來運作。惠民保在各地項目名稱也不完全相同，例如上海叫“滬惠保”，紹興叫“越惠保”，嘉興叫“大病無憂”。

    2020年以來，惠民保進入快速發展期。數據顯示，截至2021年10月上旬，全國24個省、213個地市推出了城市定制商業保險，總參保人數超過7000萬。

    近日多地推出惠民保2022年版本，相比2021年版本，基本都是加量不加價，即保費不變，但保障內容增加。

    例如，2021版“北京京惠保”依然是每人每年79元，但特藥目錄由17種增加到60種，健康管理服務項目由原來的18種擴充至24種。

    2022版“桂林惠民保”保費仍是每人68元，但在2021年方案基礎上增加了住院治療發生醫保目錄外個人自費費用補償責任，年保額由200萬元提升至300萬元，剔除了使用量相對較少的藥品，納入了使用更廣泛的藥品。

    2022年版“越惠保”繳費標準仍為每人每年100元，最高保額仍為150萬元，投保繼續堅持零門檻，不設年齡、既往病史、健康狀況、疾病風險和職業類型等前置條件。保障方面，醫院內發生的合理自費費用，年免賠額（起付線）從1萬元降到4000元，高額外購藥品從20種增加到37種，涵蓋了治療腫瘤、糖尿病等慢性疾病用藥。

    打破商保“不可保”邊界

    記者在多地調研了解到，惠民保之所以短期內成為現象級保險，有多方面原因。

    隨著人民生活水平提高，醫療費用總支出逐年上升，但商保支出在總支出的占比較小，發揮作用不足。國家衛健委最新數據顯示，2020年全國衛生總費用預計達7.23萬億元，除去政府和醫保支付外，個人衛生支出為2萬億元，占比27.7%，國民醫療費用個人自費負擔仍然較重，這為商業醫療險爆發式增長奠定了基礎。

    2020年以來，從中央頂層設計到各地具體辦法，都將發展補充醫療保險、商業健康保險作為建立多層次社會保障體系的主要抓手。惠民保的出現正順應了這一趨勢。

    惠民保有效銜接當地基本醫療保險，聚焦居民的重特大疾病保障，可有效保障醫保目錄內醫保賠付不足部分，有利于構建多層次醫療保障體系，緩解老百姓醫療負擔，具有較好的民眾和市場基礎。

    在產品形態和運營模式上，與傳統商業保險、大病保險都有所區別，惠民保緊密銜接當地醫保情況（資金、賠付、病史等情況），價格較低，目前大多數城市的惠民保項目年繳保費在100元左右，最高保額普遍超過100萬元，切中老百姓心理預期，民眾投保積極性高。

    在低保費、高保額的基礎上，惠民保還有“低準入門檻、理賠便捷、城市定制”等創新特色。

    例如，保障人群方面，惠民保尤其對幾類人群具有極大吸引力：

    一類是超過65歲的老年人群。隨著老齡化速度加快，民眾對于醫療支出保障有剛性需求，但老年人可選擇的商業醫療險有限，且價格一般較高。

    另一類是帶病體。得過重大疾病的人群往往被攔在商業健康保險門外，這部分人群對于持續醫療保障有很強的需求。雖然目前不是所有城市惠民保都放開了帶病體投保，但已經有不少區域在這方面展開探索，例如北京、上海、浙江等地。

    張麗（化名）的父親70多歲，今年1月因為肺部結節住院，由于既往癥和年齡原因無法購買商業保險，通過惠民保，張麗的父親最終獲得了7000多元的賠償。在她的宣傳下，同事們都買了惠民保。

    “惠民保不是純粹的商業保險，更要體現社會價值和社會責任。”一位地方醫保局官員說，參與承保的保險公司也要認同這個理念，因此項目招標時，保險公司的服務能力、經營信譽都是重點考量指標。

    支付和服務方面，不少地方已經形成了一站式結算，即民眾在醫院就醫完成后直接醫保和商保統一結算，避免了傳統理賠的復雜手續和流程，大大提升了理賠體驗。

    中再壽險近日發布的《2020～2021年度健康險產品研究報告》指出，在惠民保產品大范圍面世之后，百萬醫療推行的“高保額+高免賠額”概念受到進一步沖擊，同時惠民保在保費、帶病體可及性等方面對百萬醫療又形成沖擊之勢。

    惠民保的“浙江模式”

    浙江是長三角經濟帶重要組成部分和國家共同富裕示范區，在這里，惠民保被賦予了更多意義和責任。

    2020年，浙江省醫保局聯合省財政廳、省稅務局、省銀保監局下發《關于促進商業補充醫療保險發展進一步完善多層次醫療保障體系的指導意見》，全面啟動全省商業補充醫療保險項目。迄今，惠民保已在浙江多個地市全面推開。

    浙江地區惠民保的一個顯著特點是參保率高。參保率是衡量惠民保項目成功與否的一個重要指標。只有達到一定數量的參保人數，保險保障池足夠大，醫療風險才可能有效分散。浙江紹興“越惠保”、衢州“惠衢保”、“嘉興大病無憂”等浙江省多款產品首年參保率均保持在60%以上。

    今年1月，紹興市推出首款定制型商業補充醫療保險——“越惠保”，至3月31日參保期結束，全市參保人數達到306.81萬人，總參保保費3.06億元，參保率67%。嘉興版惠民保——嘉興大病無憂于5月31日發布，截至7月31日，參保人數達268.27萬人，參保率為64.60%，嘉興本級及五縣市參保率均超過了60%，其中海寧市的參保率達到了70.43%。

    除了高參保率，高賠付率是浙江相關部門關注的另一個關鍵指標。浙江省相關通知要求，各市醫保局要及時指導商業保險承辦公司根據投保率、賠付進度、約定賠付比例等因素，實際資金賠付要達到協議賠付率90%以上，待遇覆蓋面達到一定比例的要求，及時調整賠付責任和起付線。

    截至10月17日，嘉興大病無憂全市累計賠付1.51萬人，賠付金額3554萬元，賠付率13.25%、待遇覆蓋面0.56%。11月15日，“嘉興大病無憂”2021年待遇補支和2022年產品保障方案發布。方案調整后，通過對醫保系統數據統計，嘉興今年享受人數約4.52萬人、享受面約1.7%，賠付金額約2億元、賠付率約73%，基本達到浙江省的要求。

    紹興“越惠保”開展得早，今年4月1日起進入理賠服務階段后，紹興相關部門對“越惠保”理賠情況進行動態分析和持續跟蹤，發現“越惠保”存在理賠率不夠高、理賠范圍不夠廣、受惠群眾不夠多等問題。隨后對“越惠保”責任范圍進行二次完善，在適度優化原有三個責任的基礎上，增加了責任四，同時將責任四的起付線下調。

    一位裘姓參保人在2021年4月因腦外傷住院治療，陸續產生醫藥費用52萬余元，在基本醫保大病保險報銷完之后仍需個人承擔35萬余元，在責任四擴責前，越惠保責任一和責任二累計已賠付6000余元。8月份擴大責任四保障后，對其又進行了一次自動理賠，按照責任四又賠付了11萬余元。

    截至11月10日，紹興市總計獲賠人數5.08萬人，獲賠人次21.70萬人次，人均獲賠4.27次；總計理賠金額2.03億元，人均理賠金額4002元，賠付率75.59%。預測全年理賠金額將達到2.70億元，理賠率達到90%左右。

    記者在調研中了解到，浙江惠民保推動順利的原因很多，包括低門檻高保障、宣傳力度大等原因，其中最關鍵的因素是政府部門的重視和支持。

    紹興市醫保局醫藥管理處處長、四級調研員傅金龍透露，紹興市級層面成立了由市政府分管領導任組長，醫保、銀保監、財政、稅務、宣傳部等9部門為成員的工作專班，市委市政府將“越惠保”工作納入對下屬區、縣（市）黨委政府年度目標責任制考核并逐級落實。

    太保壽險嘉興中心支公司黨委書記李愛良認為，政府的大力支持是“嘉興大病無憂”目標達成的關鍵。記者調研中了解到，嘉興市建立了相關領導的釘釘群，每日通過“大病無憂”日報表進行督導。

    政府和商保機構的合力，還有效推動了當地惠民保流程的打通和簡化。例如，“嘉興大病無憂”共保體引進第三方推廣平臺，開發了“大病無憂”投保信息系統，實現了與醫保系統的互聯互通；紹興“越惠保”搭建一站式服務和一站式結算系統，實現“零跑腿”賠付。記者了解到，浙江省未來將推動全省醫保系統打通，全面實現一站式結算。

    將商業補充醫療保險作為共同富裕示范區建設重大改革項目加以推進——在這個目標牽引下，浙江惠民保在參保率和惠民性方面取得了比較重大的突破。但是，與其他地區惠民保面臨的問題一樣，隨著時間推移和賠付率上升，惠民保將如何持續“惠民”是不小的挑戰。

    可持續性引發多方關注

    惠民保后續發展和可持續問題也是各方關注焦點。參保率是各地惠民保開展風控的第一個關鍵指標，也是惠民保長期健康運營的基礎。保險基于大數法則，只有“池子”夠大，風險分散才更有效。受多種因素影響，各地惠民保項目的投保率差別較大。

    中保科聯相關負責人認為，所有城市都首先關注的是參保率。參保率的提升是一個系統工程，需要構建“兩個基礎，三個抓手”。“首先，需要政府的支持，這是項目成功的關鍵，在政策、產品、運營、宣傳、技術各層面都需要政府的大力支持，只有做好充分的溝通和協調，項目才有可能成功。其次，制定合理的市場結構的遴選和運營規則，一個透明、公平、共贏的制度設計可以充分調動市場主體的活力，促進項目快速拓面上量、長效經營。”該負責人表示，三個抓手是指在具體實施層面的產品設計、運營推廣到科技平臺賦能。

    除了參保率，賠付和服務是惠民保接下來需要解決的重要問題。尤其如何平衡賠付率，關系到惠民保項目能否持續穩健惠民。

    目前，成本可以壓降的空間已非常有限。記者在采訪中了解到，傳統保險公司的運營成本一般是25%～40%，但在惠民保項目中，運營成本一般被限制在15%以下，甚至在10%以下。在實際操作中，這部分費用只能覆蓋必要系統以及直接成本費用。

    這意味著，維持惠民保的盈虧平衡，關鍵在于如何將賠付率穩定在85%～90%以內，實現這一點并不容易。短期來看，因目前參保人群有大量的健康體，業務賠付率較低。但從長期來看，參保人群結構可能發生改變，并對未來的賠付預期產生重大影響。

    有資深業內人士認為，目前惠民保精算數據以商業險生命表和當地的醫療支出為基礎設計，對于賠付率有顯著影響的數據還需要時間積累。而且，健康險賠付有明顯的長尾效應，即隨著時間推移，賠付率一般會逐年遞增。此外，醫療技術的改進、新藥的研發上市以及人均壽命的延長等因素，都會對賠付率造成巨大壓力。

    國富人壽總裁助理馬天若表示，惠民保是對我國基本醫療保險很好的補充，受到各地老百姓歡迎，也成為各地政府提高居民保障的抓手。盡管在快速發展過程中，一些地方的惠民保也出現賠付率偏高、管理能力較弱等問題，需要業界關注，但惠民保的業務方向是沒有問題的。

    他認為，今后惠民保項目要注意的重點：一是產品設計要體現定制化，要更符合當地老百姓的特色和需求；二是要與地方醫保體系以及健康服務體系進一步結合，盡管惠民保業務較難盈利，但通過惠民保業務逐步與健康服務體系融合，未來會有較好發展前景。