證券時報記者 熊菲

    一樁長達兩年的重大疾病團伙騙保案終于浮出水面。

    近日，安徽省亳州市譙城區人民法院公開審判了一起作案時間長達兩年的系列重大疾病保險詐騙案件。據了解，該案涉及12家保險公司的47張人身險保單，僅重疾涉案保額就近800萬元。證券時報記者多日跟蹤調查，詳細梳理了該騙保案從操作手法到案發的全鏈條細節。

    高度雷同的重疾賠案

    “又一個！”2020年下半年，接到一個理賠報案時，一家保險公司理賠員心里直犯嘀咕。

    在此前的同業交流中，保險公司理賠人員發現，一段時間以來，以“急性心肌梗塞”為由申請重大疾病理賠的案件明顯增加，而且其中一些理賠報案存在高度雷同的要素。雷同細節包括：同樣的醫院，同樣的醫生簽名，重復出現的手機號碼，都擁有多份保單，不少人曾在2019年購買過年繳幾百元的線上消費型重大疾病保險……

    理賠人員還發現，在保險公司的理賠調查中，一些人對投保細節，例如投保手機號、投保人名字、繳費銀行卡等說不清楚。在一家保險公司進行面訪時，一位被保險人對自己的住院細節，例如醫生性別、入院流程均含糊其辭，難以說清。

    一些被保險人甚至還會拒絕保險公司的面訪調查。一旦保險公司啟動理賠調查，有些人又會撤回理賠或者退保。例如，一名被保險人被診斷為“急性心梗”后，向多家保險公司報案或提出了理賠申請，但當其中一家保險公司啟動理賠調查后，該名被保險人及時撤銷了理賠報案，轉向其他保險公司申請理賠。

    幾乎同一時期，另一名被保險人同樣以“急性心梗”為由向多家保險公司報案或提出理賠申請，但當保險公司在調查過程中要求面見時，其選擇了退保，轉而向其他保險公司申請理賠，當另一家保險公司要求面訪時，又將該保險退保。

    行業排查發現諸多疑點

    過者皆留痕，上述異常行為引起了安徽保險行業人士的重視。

    據安徽保協最新發布，早在2020年7月，瑞華健康保險公司在一起涉及明某的理賠案件中發現疑點，隨即委托大童公估前往亳州市進行調查。

    在調查過程中，大童公估調查員匯總近半年連續接到過多家保險公司委托的亳州急性心梗重疾案件調查任務，知曉就診醫院均為同一家醫院。調查員仔細比對此類調查案件材料后，發現所有案件在“就診醫院”、“就診病區”、“疾病類別”、“住院流程”、“觀察期后立即出險”等方面存在高度雷同。

    為進一步擴大線索和篩查范圍，大童公估向安徽保協報案。安徽保協迅速組織轄內壽險公司進行排查。與此同時，安徽保協接收到195條由亳州市譙城區醫保局發來的某醫院近10年來神經內科確診的心肌梗死病人數據。

    通過對信息進一步核查比對，發現了諸多疑點，例如出現了更多的重復電話號碼、重復地址；個別案件在A家公司申請理賠的同時，被保險人為對抗面訪，將B公司的保單退保或撤案；明某冒充被保險人接聽理賠回訪電話等等，團伙騙保的可能性逐步上升。

    此后，經過再次風險排查，共發現10名因為“急性心肌梗塞”已經出險的被保險人，就診地點無一例外都指向明某所在的醫院。

    根據程序，安徽銀保監局將此案移交安徽省公安廳經偵總隊，由經偵總隊云端下發至亳州市經偵支隊偵辦。

    醫患勾結東窗事發

    明某是一名神經內科醫生，不到40歲，也是這起騙保案的關鍵人物之一。

    偵查證實，諸多巧合并不簡單。經過層層抽絲剝繭，一起內外勾結，以虛構保險事故騙取保險理賠金的系列保險詐騙案終于浮出水面。

    據安徽保協公布的信息，明某趁職務之便，利用自己科室的病人或親戚朋友住院，在住院期間虛構病人患有急性心肌梗死的狀況，從而偽造虛假病例向保險公司申請重大疾病保險理賠。經偵查，已發現該團伙作案7起，單件案值最高達68萬元。

    今年10月，安徽省亳州市譙城區人民檢察院正式向當地法院提起公訴。證券時報記者在調查中獲得了亳州市譙城區人民檢察院起訴書等相關材料，其中詳細記載了該騙保案件的諸多細節和騙保手法。

    2020年3月，經李某介紹，朱某到明某所在科室病區住院。住院期間，明某虛構朱某有急性心肌梗死的癥狀，安排其他人的母親冒充朱某做冠狀動脈CTA檢查，朱某最后確診患有急性心肌梗死。

    “確診”后，朱某很快辦理出院手續，并利用其“確診”急性心肌梗死的病歷向3家保險公司申請重大疾病保險理賠，最后成功騙取保險理賠款68萬元。另外，朱某還向支付寶公司申請互相理賠，成功騙取互助金10萬元。

    據明某后來供述，李某相當于一個中間介紹人的角色，這些人本來也患有一點病，李某介紹這些人的目的，是想通過他而讓這些被介紹人獲得保險理賠。

    例如，朱某患有腦梗死、冠心病，病情一般，胸口反復疼痛其實不完全符合心梗的典型表現。明某在會診時把朱某的癥狀描述為胸悶、胸疼、伴出汗，加了個“出汗”，這樣會診時就可以出一個“考慮腦梗死后繼發急性心肌梗死”的意見。

    除了李某介紹，明某也會幫親友騙保。2020年6月，被保險人石某在明某的安排下獲得急性心肌梗死“確診”，后者隨后用該病歷向5家保險公司申請重大疾病保險理賠，成功騙取其中兩家公司共34.32萬元。

    通過以上種種方式虛構病人患有急性心肌梗死，相關人員在長達兩年的時間里利用虛假病例實施多次騙保。據安徽保協最新通報，這是一個作案時間長達兩年的重大疾病騙保團伙，涉及包括中國人壽、平安人壽、太平洋人壽在內的12家保險公司，共計47張人身險保單，僅重疾涉案保額就近800萬元，在案件破獲前保險公司已經賠付300萬元。

    詐騙團伙主犯獲刑10年

    2021年11月10日，安徽省亳州市譙城區人民法院對相關案件進行了公開審判。據法院查明，被告人明某、朱某進行保險詐騙活動，數額特別巨大，其行為已構成保險詐騙罪。

    根據一審判決，被告人明某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個月，并處罰金人民幣十萬元；被告人朱某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元。