本報記者 蘇向杲

    “保險圈炸了鍋，照這么賠下去，滬惠保還能撐多久？”這是滬惠保近日發布理賠數據后，渤海人壽養老健康事業部副總經理嚴霄發出的疑問。此前，滬惠保曾因兩個多月吸引739萬人參保，而備受行業關注，成為各地惠民保中的現象級產品。

    而引發行業擔憂的是：今年7月1日至7月29日，滬惠保29天累計賠付額為2111萬元，每10天平均賠付額約700萬元。而7月30日至9月17日17時，滬惠保賠付額高達1.07億元，每10天平均賠付額約2000萬元。對比來看，7月30日之后，滬惠保每10天平均賠付額較之前飆增近3倍。

    值得注意的是，滬惠保賠付率有可能繼續走高。多位險企健康險相關負責人表示，根據滬惠保理賠規律以及參保人群特征分析，滬惠保未來的賠付率大概率會繼續走高，這說明參保人群確實得到了實惠。不過，從長遠來看，各地惠民保要持續起到“惠民”作用，還需要進一步優化產品設計，關鍵是提升定價能力，這樣方能保證其既“惠民”，又不讓險企“賠穿”。

    惠民保參保人快速增長

    滬惠保是各地眾多惠民保產品中的一種。監管層對惠民保的官方定義為“城市定制型商業醫療保險”。除運營主體與稱呼各異之外，各地惠民保運作機制相似。比如，北京、天津、廣州分別有京惠保、津惠保、穗歲康等。

    除一二線城市之外，惠民保的覆蓋范圍和參保人群自去年以來持續增長。據國盛證券研報統計，今年8月初，參保惠民保人數超5300萬人，覆蓋超過26個省份，總保費超50億元。

    部分地區已經推出第二代、第三代等迭代升級版的惠民保。整體來看，惠民保參保人群仍處于快速增長期。例如，滬惠保今年4月27日上線，上線12個小時后參保人數破100萬人，上線滿月達到575萬人，上線2個多月突破700萬人；北京第三款惠民保“北京普惠健康保”上線2天參保人數就突破50萬人。

    險企人士分析，多原因促成惠民保參保人數快速增長。一是惠民保獲得地方政府相關部門的背書和支持，提高了公眾信任度；二是惠民保填補了市場需求空白，尤其對中老年、帶病或非標群體更為友好；三是其高性價比，多地惠民保一年保費不足100元，但保額高達100萬元，這也是惠民保備受消費者青睞的核心原因。

    通常而言，消費者對健康險的主要需求為重疾險與醫療險，惠民保則屬于醫療險。對比來看，重疾險保障范圍廣，確診即可賠付，但也有明顯的缺點——太貴。例如，30歲男性，在無既往病史前提下，買一款保額50萬元，保到70周歲的重疾險，年交保費大都超5000元，且需20年交費，這對許多投保人來說是個不小的負擔。

    但同樣保額下，醫療險卻顯得極為便宜。例如，滬惠保年交保費只要115元，京惠保年交保費僅為79元，保額卻均達百萬元。此外，多地惠民保對投保人無年齡、職業限制，也無需健康告知，這對年齡較大、帶病群體形成極強吸引力。當然，惠民保也有缺點：在醫保報銷后超過2萬元的部分才能賠付；同時，惠民保屬于報銷型保險，確診后需先墊付醫藥費，再申請理賠。

    “有兩大人群一直以來不好買保險。一是身體不好、有既往病史的人群；二是年齡較大的人群。險企針對這兩類人群的重疾險等產品費用太貴，甚至保費與保額倒掛。惠民保則填補了這類人群的市場需求空白。”中國精算師協會創始會員徐昱琛表示。

    賠付額快速增長成險企隱憂

    惠民保的高性價比，對參保人來說是實惠，對險企來說卻是隱憂。

    一直以來，為控制承保風險，降低產品價格，保險公司通常不太愿意承保年齡較大、有既往病史的群體。即使承保，也會提高保費價格，這是由保險業基本經營原理決定的。

    各地惠民保雖將帶病體、年齡較大參保人群納入承保范圍，但為降低風險敞口，也大幅提升了免賠額，比如，將賠付標準升至2萬元。可即便如此，類似滬惠保的地方惠民保依然出現了賠付額快速增長，且有持續走高的趨勢。

    為何會出現這種情況？嚴霄認為，滬惠保賠付高增速的癥結在于，醫保外自費部分毫無范圍限制。例如，醫保三個目錄中，藥品目錄總量2800種，而自費藥品總量多達19萬種，其中大量的新藥、昂貴藥都在自費藥品之列，診療項目目錄和醫療服務設施目錄中，有多達數萬種項目限定了醫保支付上限。但上限以上就是自費范圍了。

    與此同時，根據醫療險賠付規律，滬惠保未來賠付率有可能繼續走高。徐昱琛對記者表示，滬惠保賠付率繼續走高的原因有三：一是理賠通常會有延遲，參保人群從住院到理賠，期間會有一段時間；二是滬惠保參保群體中，有相當一部分是既往病史人群（參保前已患病），這個群體賠付會有持續性和累積性，可能目前的累積醫療費用還在免賠額之內，隨著時間推移，突破免賠額將提升賠付率；三是新發病人群也會進一步推高賠付率。

    嚴霄表示，滬惠保在剩下10個月保障期內，賠付率下降不符合商業醫療險理賠規律。以典型團體企業補充醫療險為例，通常下半年理賠率明顯高于上半年，惠民保的保障對象更是重大疾病患者，且以老年人為主，一旦開始理賠，會根據治療進程持續申請理賠。因此，業內人士的擔心不無道理。

    實際上，滬惠保出現的賠付高增速一直是行業性難題，這背后折射出醫療險定價困境。徐昱琛對記者表示，惠民保等醫療險定價存在兩大難點：一是大數據獲取難。通過當地的醫保數據，可以部分解決這個難題。二是參保人群和假設定價可能會不匹配。例如，同樣的保費，有的地區人口老齡化嚴重，賠付率會很高；有的地區，如深圳，人口相對年輕，賠付率可能較低。

    因此，定價能力至關重要。如嚴霄所說，醫療保險是極為專業的領域，多年來商業保險行業因觸碰不到醫療核心資源，即使有最頂尖的精算人才，也沒能發揮出定價優勢，這不單單是缺少醫保數據或者數據孤島的問題，而是整個行業在醫療險定價理念上相對落后，迫切需要監管層和行業重視起來，從頂層設計上推進產品形態范圍、醫療數據庫建設、醫療信息化建設等。產品精準定價能力是險企核心價值，也是惠民保擺脫“死亡螺旋”的必由之路。

    一家大型險企運營中心相關負責人此前對記者表示，雖然看好惠民保對廣大消費者保險觀念的普及作用和普惠功能，但公司的參與程度不高，主要顧慮是擔心大數據缺失導致承保虧損。

    高賠付率對消費者有何影響

    從廣大參保人的角度來看，部分地方惠民保出現高賠付率，是否就意味著險企未來要調高價格或停止該項業務？不盡然。

    “如果今年虧損不是很嚴重，2022年滬惠保價格可能保持不變。對于險企來說，惠民保作為一個民生工程，承保盈利只是眾多考量因素之一，惠民保還有其他兩大功能：一是品牌宣傳功能，高性價比的產品能提高公司的品牌美譽度；二是客戶獲取以及二次開發功能。如果這兩大功能彌補承保虧損，險企自然會繼續推廣該項業務；若不能彌補則可能會提價。”徐昱琛表示。

    記者發現，近期部分地區推出的迭代升級版惠民保，對產品進行了重新設計和定價。例如，某地區迭代升級后的惠民保，保障范圍提升，但年交保費也由之前的79元提升至195元。定價方面，區分健康群體及特定既往病史群體，在免賠額、賠付比例方面進行差異化設計，定價測算方面更為嚴謹。

    需要提醒消費者的是，惠民保也有保障局限性，組合購買保險才更科學。“惠民保更適合帶病和老年人群體。消費者在參保時要注意閱讀相關條款。由于重疾險、百萬醫療險、惠民保等產品的功能定位不同，組合購買保障才會更全面。”徐昱琛表示。