本報記者 冷翠華

    南寧警方近日發布消息，成功破獲一起家族式騙保案。一團伙成員先向多家保險公司購買人身意外險，再自傷自殘、住院治療，接著偽造發票向投保的保險公司發起理賠，騙保上百萬元。

    業內人士認為，意外險之所以成為不法分子的騙保工具，一是其具有較高的杠桿屬性；二是保險公司風控缺失；三是部分人員法律意識淡漠。要解決這一問題，需要多方合力推進。

    騙保手法曝光

    根據南寧警方2月18日通報的案件詳情，去年7月份，南寧市公安局西鄉塘分局接到廣西保險協會報案稱，宋某某等7人，在向多家保險公司購買人身意外傷害保險后不久，便因傷住院，出院后偽造住院發票，向保險公司發起理賠并獲得賠付，涉案金額達50多萬元。

    接案后，南寧警方偵查發現，該案是以楊某某為首的家族式保險詐騙團伙作案，其妻子、女兒、女婿均為團伙成員。而楊某某有多年保險行業從業經驗，熟悉保險理賠流程及行業漏洞，曾因犯保險詐騙罪先后兩次被判處有期徒刑。

    調查發現，該團伙的作案手法主要分為四步，第一步，物色有前科劣跡或身患疾病、對資金有迫切需求的人員，以“免費治病還能獲得報酬”為誘餌，先后引誘犯罪嫌疑人宋某某等人加入詐騙團伙；第二步，為團伙成員投保；第三步，團伙成員自傷入院；第四步，偽造發票申請保險理賠。

    據辦案民警介紹，犯罪嫌疑人投保費用一般為一兩百元，受傷住院可以獲得1萬元至1.5萬元的保險賠付，然后偽造發票向多家保險公司申請理賠，一次可以騙保20萬元至30萬元。

    據警方查證，該案涉及河南、廣西、廣東等5個省（區）的8個市縣，騙保金額高達上百萬元。

    意外險為何成為不法分子的騙保工具？BestLawyers聯合創始人李世同對《證券日報》記者表示，主要有三方面原因，一是意外險具有保費較低、保額較高的特點，其高杠桿屬性使不法分子的騙保成本較低；二是部分保險公司在承保環節風控相對薄弱，或者風控手段比較有限；三是有的地方尤其是偏遠地區在醫療管理等方面比較混亂，給保險詐騙留下了可乘之機。

    減少騙保需多方合力

    從保險公司經營角度看，意外險價格十分便宜，且大多通過第三方渠道銷售，險企實際收取的保費較少。而在正常的賠付之外，險企還要面臨保險詐騙的難題，給意外險經營再增一層壓力。

    記者獲得的行業數據顯示，2018年至2020年，財產險公司經營意外險的承保利潤分別為-11.10億元、-9.23億元以及-1.58億元，承保利潤率分別為-3.18%、-1.94%以及-0.32%。盡管縱向來看，產險公司承保虧損比例在逐步縮小，但直到2020年行業仍處于經營虧損狀態。

    改善意外險經營，需要開展多方面工作，做好保險反欺詐工作、減少潛在損失便是其中之一。記者通過裁判文書網查詢發現，從2011年到2021年，關于保險詐騙的案件數量分別為7件、31件、113件、449件、616件、742件、756件、883件、923件、1035件、557件。盡管這一數據并非精準數據，但近年來保險詐騙的變化趨勢可見一斑。

    那么，如何做好保險反欺詐工作？李世同認為，需要從三個方面合力推進，一是保險公司需要提升風控意識，認真落實保險行業反保險欺詐組織工作指引，不要為了業務而放松承保風控。二是推動行業信息共享。要從機制上合理合法地推進信息共享，讓信息在風控中發揮作用。三是推動保險公司接入央行征信系統，在承保環節就可以查詢投保人征信，從前端做好風險防范。

    據介紹，現實中受限于行業信息共享難以及接入央行征信系統難，部分風控意識較強的保險公司在承保時一般通過“建群”的方式來互通信息，對一些大額保單，險企通過詢問同業公司的方式獲知投保人的行為，如果投保人在不同險企的累計限額“超標”，則不承保相關業務。

    強化法律意識

    針對保險詐騙，業內人士普遍表示，無論是保險公司還是大眾，都應強化法律意識，遵紀守法。

    “一旦進行保險詐騙，便觸犯了刑法，其性質是很嚴重的。”李世同表示。根據《中華人民共和國刑法》第一百九十八條，進行保險詐騙活動，根據數額不同，將處以不同期限的徒刑或者拘役，并處罰金。

    值得注意的是，通過以下這些行為騙取保險金的，都屬于保險詐騙：投保人故意虛構保險標的；投保人、被保險人或者受益人對發生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度；投保人、被保險人或者受益人編造未曾發生的保險事故；投保人、被保險人故意造成財產損失的保險事故；投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病。

    有業內人士介紹，現實中，在保險索賠時夸大損失程度的現象是較常見的，且相關人員并未意識到其性質的嚴重性。因此，增強普法教育，讓大眾知法、守法，對減少保險詐騙也十分重要。